Aktualności

Zespół Sudecka – kiedy ból po urazie może oznaczać CRPS?

Silny, piekący ból utrzymujący się po złamaniu, skręceniu, operacji lub innym urazie nie zawsze wynika wyłącznie z gojenia tkanek. Jeżeli dolegliwości są wyraźnie większe, niż można byłoby oczekiwać, a dodatkowo pojawiają się obrzęk, nadwrażliwość skóry, sztywność oraz zmiana temperatury lub koloru kończyny, jedną z możliwych przyczyn jest zespół Sudecka, określany obecnie jako CRPS – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego. CRPS najczęściej obejmuje rękę, nadgarstek, stopę lub staw skokowy. Objawy mogą jednak dotyczyć większej części kończyny i nie zawsze ograniczają się dokładnie do miejsca pierwotnego urazu.

Wczesna konsultacja ma duże znaczenie, ponieważ ból i obawa przed ruchem mogą prowadzić do ograniczania aktywności, narastania sztywności oraz dalszego pogorszenia funkcji. Rehabilitacja powinna być wprowadzana stopniowo, bez siłowego rozciągania i bez prowokowania gwałtownego nasilenia objawów.

Najważniejsze informacje

• Zespół Sudecka to dawna nazwa stosowana najczęściej w odniesieniu do CRPS typu I.
• Charakterystycznym objawem jest ból niewspółmierny do pierwotnego urazu i utrzymujący się dłużej, niż można byłoby oczekiwać.
• Mogą pojawić się obrzęk, nadwrażliwość na dotyk, zmiana temperatury i koloru skóry, ograniczenie ruchu oraz osłabienie kończyny.
• CRPS rozpoznaje się na podstawie objawów i badania klinicznego, po wykluczeniu innych możliwych przyczyn.
• Rehabilitacja obejmuje stopniowe odzyskiwanie ruchu, funkcji i tolerancji dotyku, a nie agresywne ćwiczenia wykonywane pomimo silnego bólu.

Co to jest zespół Sudecka?

Złożony regionalny zespół bólowy jest zaburzeniem, w którym po urazie lub innym zdarzeniu dochodzi do utrzymywania się bólu połączonego ze zmianami czuciowymi, ruchowymi i autonomicznymi. Oznacza to, że problem nie dotyczy wyłącznie jednego stawu, mięśnia albo kości. Objawy mogą obejmować sposób odczuwania bodźców, napięcie i kontrolę mięśni, ukrwienie skóry, temperaturę kończyny, potliwość oraz obrzęk.

Wyróżnia się dwa podstawowe typy CRPS. W typie I nie stwierdza się potwierdzonego uszkodzenia konkretnego nerwu obwodowego. To właśnie ta postać była dawniej określana jako zespół lub zanik Sudecka. W CRPS typu II rozpoznaje się uszkodzenie nerwu. Objawy obu postaci mogą być podobne, a postępowanie wymaga indywidualnej oceny¹.

Kiedy może pojawić się CRPS?

CRPS może rozwinąć się po stosunkowo niewielkim urazie, ale również po rozległym uszkodzeniu tkanek. Nie u każdego pacjenta można wskazać jeden czynnik odpowiedzialny za pojawienie się zespołu.

Objawy mogą wystąpić między innymi:

• po złamaniu ręki, nadgarstka, stopy lub stawu skokowego,
• po skręceniu, zwichnięciu albo silnym stłuczeniu,
• po operacji ortopedycznej lub zabiegu w obrębie kończyny,
• po urazie nerwu albo tkanek miękkich,
• po okresie dłuższego unieruchomienia w gipsie lub ortezie.

Samo unieruchomienie nie oznacza, że rozwinie się CRPS. Jeżeli jednak po zakończeniu ochrony urazu kończyna pozostaje wyraźnie obrzęknięta, nadwrażliwa, sztywna i trudna do używania, potrzebna jest ponowna ocena.

Jakie są objawy zespołu Sudecka?

Najbardziej charakterystyczny jest utrzymujący się ból, którego nasilenie lub czas trwania wydają się niewspółmierne do pierwotnego urazu. Dolegliwości mogą być piekące, palące, kłujące albo pulsujące.

Najczęstsze objawy obejmują:

• silną nadwrażliwość na dotyk, ucisk, ubranie albo zmianę temperatury,
• obrzęk oraz uczucie napięcia tkanek,
• zmianę koloru skóry, która może być zaczerwieniona, sina lub blada,
• różnicę temperatury pomiędzy zdrową i objętą problemem kończyną,
• sztywność, ograniczenie ruchomości, drżenie albo osłabienie mięśni,
• zmianę potliwości, wyglądu skóry, wzrostu paznokci lub owłosienia.

Objawy nie muszą występować jednocześnie ani pozostawać takie same przez cały czas. Kończyna może być okresowo cieplejsza i zaczerwieniona, a w innym momencie chłodniejsza lub blada.

Ból niewspółmierny do urazu – co to oznacza?

Określenie „ból niewspółmierny” nie oznacza, że dolegliwości są wyobrażone albo że pacjent przesadza. Chodzi o sytuację, w której ból jest większy, trwa dłużej lub obejmuje szerszy obszar, niż wskazywałby na to typowy przebieg gojenia danego urazu. Przykładem może być nadwrażliwość, przy której delikatny kontakt rękawa, kołdry albo wody powoduje silny ból. Pacjent może unikać mycia, dotykania i używania kończyny, ponieważ nawet niewielki bodziec jest odbierany jako zagrożenie. Taka reakcja nie wynika wyłącznie z uszkodzenia skóry. Wiąże się ze zmianą sposobu przetwarzania bodźców przez układ nerwowy, dlatego terapia musi obejmować zarówno stopniowy ruch, jak i pracę nad tolerancją czucia.

Dlaczego CRPS powoduje obrzęk i zmiany temperatury skóry?

Układ nerwowy uczestniczy w regulowaniu przepływu krwi, temperatury skóry i potliwości. W CRPS kontrola tych procesów może zostać zaburzona. Kończyna może być cieplejsza albo chłodniejsza niż druga strona. Może również pojawić się zaczerwienienie, zasinienie, nadmierna potliwość lub uczucie suchej skóry. Obrzęk dodatkowo ogranicza ruch i zwiększa napięcie tkanek. Pacjent zaczyna mniej używać ręki lub nogi, co może prowadzić do dalszego osłabienia i sztywności.

Nie każda zmiana temperatury lub obrzęk po urazie oznaczają CRPS. Trzeba również wykluczyć infekcję, zakrzepicę, zaburzenia krążenia, ponowny uraz oraz inne powikłania.

Jak rozpoznaje się zespół Sudecka?

Nie istnieje pojedyncze badanie krwi, zdjęcie RTG albo rezonans, które samodzielnie potwierdzają CRPS. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na wywiadzie i badaniu pacjenta. Najczęściej wykorzystuje się kryteria budapeszteńskie. Oceniają one objawy i oznaki z czterech obszarów: zaburzeń czuciowych, zmian naczyniowych i temperatury, obrzęku lub potliwości oraz zaburzeń ruchowych i troficznych. Aby rozpoznać CRPS, dolegliwości nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inną chorobę. Kryteria budapeszteńskie poprawiły swoistość diagnostyki w porównaniu ze starszymi kryteriami, ale nadal wymagają prawidłowego zastosowania i badania klinicznego³.

Badania obrazowe i laboratoryjne mogą być zlecane nie po to, aby „zobaczyć CRPS”, lecz aby wykluczyć inne przyczyny bólu, obrzęku i ograniczenia ruchu.

Jakie choroby mogą przypominać CRPS?

Podobne objawy mogą pojawić się między innymi w przypadku infekcji, zakrzepicy, niedokrwienia kończyny, zapalenia stawu, uszkodzenia nerwu, ciasnego opatrunku, ponownego złamania albo nieprawidłowego gojenia tkanek. Obrzęk, zaczerwienienie i ocieplenie kończyny nie powinny być więc automatycznie uznawane za zespół Sudecka. Szczególnie ważne jest sprawdzenie stanu pacjenta, gdy objawy pojawiają się nagle, towarzyszy im gorączka, rana wydziela treść, kończyna staje się bardzo blada albo sina lub dochodzi do gwałtownego pogorszenia ruchu.

Dlaczego wczesna rehabilitacja ma znaczenie?

Ból często powoduje, że pacjent przestaje używać ręki lub nogi. Początkowo jest to naturalna reakcja ochronna. Jeżeli jednak trwa zbyt długo, może prowadzić do zwiększenia sztywności, osłabienia mięśni, pogorszenia koordynacji oraz dalszego utrwalania lęku przed ruchem.

Wczesna rehabilitacja nie oznacza intensywnego ćwiczenia świeżo uszkodzonych tkanek. Ruch musi uwzględniać etap gojenia złamania, rany lub operacji oraz zalecenia lekarza.

Europejskie standardy postępowania podkreślają znaczenie szybkiej oceny, odpowiedniej informacji dla pacjenta oraz dostępu do rehabilitacji fizycznej. Jeżeli objawy nie poprawiają się mimo leczenia albo są bardzo nasilone, pacjent powinien zostać skierowany do zespołu zajmującego się leczeniem bólu i rehabilitacją CRPS².

Jak wygląda rehabilitacja w CRPS?

Program powinien być dopasowany do nasilenia bólu, rodzaju urazu, stanu gojących się tkanek oraz aktualnej sprawności pacjenta.

Rehabilitacja może obejmować:

• łagodne ruchy czynne i wspomagane, stopniowo zwiększające zakres ruchu,
• ćwiczenia funkcjonalne związane z chwytaniem, chodzeniem i codziennymi czynnościami,
• pracę nad obrzękiem oraz bezpieczne układanie kończyny,
• stopniowe oswajanie skóry z dotykiem, temperaturą i różnymi fakturami,
• trening wyobrażeniowy, terapię lustrzaną lub ćwiczenia rozpoznawania stron ciała,
• stopniowe wzmacnianie mięśni oraz zwiększanie obciążenia kończyny.

Ćwiczenia nie powinny być oceniane wyłącznie na podstawie tego, czy pojawia się jakikolwiek ból. Znaczenie ma jego intensywność, czas utrzymywania się oraz reakcja kończyny po zakończeniu terapii. Silne zaostrzenie, które utrzymuje się długo po ćwiczeniach, może oznaczać, że obciążenie zwiększono zbyt szybko.

Czy kończynę należy oszczędzać?

W pierwszym okresie po złamaniu lub operacji ochrona tkanek może być konieczna. Po uzyskaniu zgody na ruch całkowite unikanie używania kończyny zwykle nie pomaga w odzyskiwaniu funkcji. Pacjent może odczuwać silną obawę przed dotykiem, obciążeniem albo ruchem. Terapeuta powinien wówczas dobierać zadania, które są wykonalne i możliwe do stopniowego powtarzania. Celem nie jest zmuszanie pacjenta do znoszenia silnego bólu, ale odbudowanie przekonania, że określone ruchy i bodźce mogą być bezpieczne.

Reedukacja czucia i zmniejszanie nadwrażliwości

Nadwrażliwość może sprawić, że pacjent nie pozwala dotknąć kończyny, unika jej mycia lub nie toleruje ubrania. Reedukację czucia rozpoczyna się od bodźców możliwych do zaakceptowania. Może to być delikatny kontakt z miękkim materiałem, samodzielne dotykanie zdrową ręką albo krótkie zanurzenie w substancji o jednolitej fakturze. Z czasem wprowadza się materiały bardziej zróżnicowane, dłuższy kontakt oraz zadania wymagające rozpoznawania przedmiotów i faktur. Terapia nie powinna polegać na gwałtownym i bolesnym pocieraniu skóry. Zbyt intensywne bodźce mogą zwiększyć obawę pacjenta i pogłębić nadwrażliwość.

Terapia lustrzana i stopniowane wyobrażenie ruchu

Terapia lustrzana wykorzystuje odbicie zdrowej kończyny, aby stworzyć wrażenie prawidłowego i bezbolesnego ruchu po stronie objętej problemem. Stopniowane wyobrażenie ruchu może obejmować rozpoznawanie prawej i lewej strony ciała, wyobrażanie sobie ruchu oraz wykonywanie zadań przed lustrem.

Metody te mogą być przydatne u wybranych pacjentów, szczególnie gdy wykonanie rzeczywistego ruchu jest początkowo bardzo trudne. Nie są jednak uniwersalnym rozwiązaniem. Przeglądy badań wskazują na możliwe korzyści niektórych metod rehabilitacyjnych, ale pewność dowodów pozostaje niska, a odpowiedź pacjentów jest zróżnicowana ⁴.

Terapia obrzęku i sztywności

Przy CRPS obrzęk może ograniczać ruch palców, nadgarstka, stopy albo stawu skokowego. Fizjoterapeuta może wykorzystywać odpowiednie ułożenie kończyny, ruch mięśni działający jak pompa oraz indywidualnie dobrane techniki przeciwobrzękowe. Należy jednocześnie pracować nad zachowaniem ruchomości stawów. Ćwiczenia powinny być regularne, ale dostosowane do reakcji pacjenta. Siłowe zginanie palców, gwałtowne rozciąganie stawu albo intensywna terapia tkanek mogą nasilić ból i obrzęk. W CRPS więcej nie zawsze oznacza lepiej.

Fizykoterapia przy zespole Sudecka

Zabiegi fizykoterapeutyczne mogą być stosowane jako element wspomagający, szczególnie gdy pomagają zmniejszyć ból lub przygotować pacjenta do wykonywania ćwiczeń. Dobór zabiegu zależy od aktualnego stanu kończyny, zaburzeń czucia, temperatury skóry, chorób współistniejących oraz przeciwwskazań. Fizykoterapia nie powinna zastępować aktywnego odzyskiwania ruchu i funkcji. Jeżeli pacjent korzysta wyłącznie z zabiegów pasywnych, ale nadal nie używa kończyny, poprawa samodzielności może być ograniczona.

Znaczenie leczenia bólu

Ból może uniemożliwiać sen, mycie, ubieranie i wykonywanie ćwiczeń. Dlatego rehabilitacja powinna być częścią szerszego leczenia, a nie jedynym elementem postępowania. Lekarz może dobierać leki w zależności od charakteru bólu i etapu choroby. W bardziej złożonych przypadkach potrzebna może być współpraca lekarza rehabilitacji, ortopedy, neurologa, specjalisty leczenia bólu, fizjoterapeuty oraz psychologa.

Wsparcie psychologiczne nie oznacza, że ból ma podłoże wyłącznie emocjonalne. Przewlekły ból wpływa jednak na sen, koncentrację, nastrój i obawę przed ruchem, dlatego te obszary również wymagają uwagi.

Kiedy zgłosić się pilnie do specjalisty?

Szybkiej konsultacji wymaga:

• nagłe lub szybko narastające osłabienie ręki albo nogi,
• gwałtownie zwiększający się obrzęk i silny ból,
• gorączka, rana, zaczerwienienie i podejrzenie infekcji,
• wyraźne zasinienie, bladość albo ochłodzenie całej kończyny,
• ból łydki, duszność lub inne objawy mogące wskazywać na zakrzepicę,
• utrata czucia albo niemożność wykonania ruchu po nowym urazie.

Objawów tych nie należy przypisywać automatycznie CRPS. Mogą wskazywać na inne powikłanie wymagające pilnego leczenia.

Jak długo trwa leczenie zespołu Sudecka?

Przebieg CRPS jest indywidualny. U części osób objawy stopniowo zmniejszają się po wdrożeniu leczenia i odzyskiwaniu funkcji. U innych dolegliwości utrzymują się dłużej albo nawracają w okresach większego obciążenia. Znaczenie mają między innymi czas od pojawienia się objawów do rozpoznania, rodzaj urazu, nasilenie bólu, zakres ograniczenia ruchu oraz możliwość regularnego prowadzenia terapii. Postęp może początkowo polegać na lepszej tolerancji dotyku, niewielkim zmniejszeniu obrzęku lub wykonaniu ruchu, który wcześniej był niemożliwy. Nie należy oceniać całej terapii wyłącznie na podstawie pojedynczego dnia z większym bólem.

Zespół Sudecka – nie ignoruj narastającego bólu i sztywności

Ból po złamaniu, operacji lub skręceniu jest naturalnym elementem gojenia, ale powinien stopniowo się zmieniać. Jeżeli staje się coraz silniejszy, obejmuje większy obszar, a kończyna jest obrzęknięta, nadwrażliwa i coraz mniej sprawna, warto skonsultować problem.

Wczesna rehabilitacja nie oznacza intensywnego rozciągania ani ćwiczenia za wszelką cenę. Jej zadaniem jest bezpieczne przywracanie ruchu, czucia i funkcji oraz ograniczenie skutków długotrwałego nieużywania kończyny.

CRPS – FAQ

Źródła:

1. Harden R.N., McCabe C.S., Goebel A. i wsp. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. „Pain Medicine”
2. Goebel A., Barker C.H., Turner-Stokes L. i wsp. Standards for the diagnosis and management of complex regional pain syndrome: Results of a European Pain Federation task force. „European Journal of Pain”
3. Harden R.N., Bruehl S., Perez R.S.G.M. i wsp. Validation of proposed diagnostic criteria – the Budapest Criteria – for Complex Regional Pain Syndrome. „Pain”
4. Shafiee E., MacDermid J., Packham T. i wsp. The Effectiveness of Rehabilitation Interventions on Pain and Disability for Complex Regional Pain Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. „The Clinical Journal of Pain”