Choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza, łac. osteoarthrosis, morbus degenerativus articulorum, ang. osteoarthritis – OA) to jedno z najczęściej występujących schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Należy do grupy chorób reumatycznych. Jest postępującym procesem, prowadzącym do znacznego upośledzenia funkcji zajętego stawu z występowaniem dolegliwości bólowych i ograniczeniem zakresu jego ruchomości. Częstość występowania choroby rośnie wraz z wiekiem. Dotyczy przede wszystkim stawów kolanowych, biodrowych, stawów rąk oraz kręgosłupa. Patomechanizm choroby zwyrodnieniowych nie został w pełni poznany. U jej podłoża leży przewlekły stan zapalny (stymulowany przez komórki chrząstki nadmiernie wydzielające substancje prozapalne), który progresywnie niszczy chrząstkę stawową, a także inne struktury stawu m.in. błonę maziową, obrąbek stawowy, torebkę stawową, więzadła i ścięgna okołostawowe, a także nasady kości tworzące staw.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza, łac. coxarthrosis) Staw biodrowy jest stawem kulistym panewkowym. Łączy miednicę z kością udową. Główka stawowa utworzona jest przez głowę kości udowej. Panewka stawowa leży na bocznej stronie kości miednicznej i skierowana jest do przodu i bocznie. Obie powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką szklistą, która zbudowana jest z chondrocytów (komórek chrząstki) i substancji pozakomórkowej (tzw. macierzy). Chrząstka stawowa nie jest unerwiona i nie ma naczyń krwionośnych i chłonnych, odżywia się na zasadzie dyfuzji z płynu maziowego. Cechują się dużą sprężystością, wytrzymałością i odpornością na ścieranie.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego – przyczyny

Czynniki mogące prowadzić do rozwoju koksartrozy to:

• urazy mechaniczne – bezpośrednie uszkodzenie powierzchni stawowej i warstwy podchrzęstnej kości;
• przeciążenia – będące skutkiem wrodzonych lub rozwojowych wad w budowie stawu (m.in.: dysplazja, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, wrodzone biodro szpotawe, choroba Legg-Calve-Perthesa), a także nierównej długości kończyn dolnych, zaburzeń osi kończyny dolnej, otyłości, ciężkiej fizycznie pracy zawodowej, niektórych sportów wyczynowych, dysbalansu mięśniowo-szkieletowego, braku aktywności fizycznej;
• choroby – niszczące stawy także o prawidłowej budowie (m.in.: reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, infekcyjne zapalenia stawów, np. bakteryjne, chondrokalcynoza, dna moczanowa, cukrzyca, akromegalia);
• genetyczne.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego – jakie są objawy?

• ból zlokalizowany w okolicy pachwiny lub okolicy krętarza większego, promieniujący czasem do kolana na przednio-przyśrodkowej powierzchni uda, mogący też umiejscawiać się w stawie kolanowym, początkowo związany tylko z wysiłkiem fizycznym (chodzenie, długotrwałe stanie), natomiast w miarę postępu choroby pojawiający się w spoczynku i w nocy;
• sztywność poranna, czyli uczucie zesztywnienia po nocy lub okresie bezruchu w ciągu dnia;
• ograniczenie ruchomości , szczególnie rotacji wewnętrznej, wyprostu i odwodzenia;
• przykurcz w pozycji zgięcia, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej (pozycja przeciwbólowa), kompensowany w innych stawach;
• zaniki mięśniowe w obrębie uda i pośladka;
• trzeszczenia w stawie podczas ruchu;
• obrzęk i tkliwość w obrębie stawu biodrowego;
• pozorne skrócenie kończyny dolnej – spowodowane przykurczem zgięciowym w stawie biodrowym;
• rzeczywiste skrócenie kończyny – w przypadku zaawansowanych zmian z dużym zniekształcenie głowy i szyjki kości udowej;
• nieprawidłowy stereotyp chodu – skracanie fazy podporu (w celu odciążania bolesnego stawu), utykanie;
• zaburzenia statyki ciała – niewydolność mięśnia pośladkowego średniego (objaw Trendelenburga i kompensacyjny objaw Duchenne’a).

Co obejmuje diagnostyka?

Obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania obrazowe (przede wszystkim zdjęcie radiologiczne w projekcji przednio-tylnej, tomografia komputerowa, ultrasonografia). Objawami radiologicznymi są m.in.: zwężenie szpary stawowej, osteofity (wyrośla kostne), sklerotyzacja podchrzęstnej warstwy kości, torbiele kostne, grzybiaste zniekształcenie głowy kości udowej.

Na czym polega leczenie?

Leczenie zachowawcze – może obejmować szeroki zakres oddziaływań:

• farmakologiczne: paracetamol, niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), analgetyki opioidowe (w przypadku silniejszego bólu i/lub przeciwwskazań do stosowania NLPZ), wstrzyknięcia dostawowe glikokortykosteroidów (tzw. blokady, są one metodą kontrowersyjną ze względu na efekty uboczne);
• fizjoterapeutyczne (terapia manualna, kinezyterapia, fizykoterapia);
• zaopatrzenie ortopedyczne – laski, kule łokciowe, balkoniki, obuwie na elastycznej, amortyzującej podeszwie, korekcyjne wkładki ortopedyczne (w przypadku stwierdzenia rzeczywistego skrócenia kończyny dolnej);
• dietetyczne – w razie potrzeby pacjenci powinni zostać poinstruowani o sposobach redukcji wagi ciała, ponieważ nadwaga i otyłość jest jednym z czynników predysponujących do rozwoju koksartrozy; ponadto znaczna otyłość bywa również przeciwwskazaniem do zabiegu alloplastyki;
• psychoteraputyczne – niektorzy pacjenci nie radzą sobie z przewleklym bólem i postępującym ograniczeniem sprawności fizycznej, będącymi skutkiem choroby, stopniowo wycofują się z codziennych aktywności i ról pełnionych w rodzinie i społeczeństwie; może to prowadzić do rozwoju u nich zaburzeń depresyjnych, które z kolei niekorzystnie wpływają na cały proces leczenia;
• nowoczesne metody zachowawcze – iniekcje dostawowe preparatów z kwasem hialuronowym (tzw. wiskosuplementacja w celu zmniejszenia tarcia między powierzchniami stawowymi), a także osocza bogatopłytkowego z czynnikami wzrostu (mającego hamować proces zapalny), terapia Orthokine (preparat pozyskiwany z własnej krwi pacjenta, mający wywierać silny efekt przeciwzapalny), terapia komórkami macierzystymi.

Leczenie operacyjne – w przypadku pacjentów ze znacznie zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło efektów i utrzymuje się nasilony ból i/lub duże ograniczenie zakresu ruchu uznaną metodą jest alloplastyka (endoprotezoplastyka) , czyli wymiana stawu na sztuczny. Stosowane obecnie endoprotezy stawu biodrowego można podzielić na: całkowite (wymianie podlega panewka i głowa kości udowej), częściowe (wymianie podlega tylko głowa kości udowej) oraz cementowe (mocowane do kości przy pomocy cementu kostnego), bezcementowe (obydwa elementy endoprotezy mają porowatą powierzchnią, co umożliwia wrastanie w nie tkanki kostnej) i hybrydowe (jeden element, zwykle panewka, mocowany metodą bezcementowa, a drugi za pomocą cementu kostnego).

Szczególnym rodzajem endoprotezy stawu biodrowego jest kapoplastyka. Pozwala ona na zachowanie kośćca, wymianie podlegają jedynie uszkodzone powierzchnie stawowe. Zaletą tej metody jest zastosowanie powierzchni trących metal-metal, które wykazują dużą odporność na ścieranie.

Warto tu również wspomnieć o nowoczesnych endoprotezach typu „szytego na miarę” (ang. „custom made”). Anatomiczny implant dobierany jest na podstawie trójwymiarowego obrazu stawu pacjenta, a w razie potrzeby trzpień endoprotezy może być nawet wyprodukowany indywidualnie dla danego pacjenta. Personalizacja endoprotezy zmniejsza ryzyko późniejszych powikłań.

Na dobór rodzaju endoprotezy mają wpływ m.in. takie czynniki jak: wiek chorego, stan jego kości, stopień zaawansowania choroby.

W przypadku młodszych pacjentów, u których przyczyną rozwoju zmian zwyrodnieniowych są nieprawidłowości anatomiczne możliwe do skorygowania (np. dysplazja, szpotawość stawu, konflikt panewkowo-udowy) może być rozważony zabieg osteotomii, polegający na przecięciu kości w celu poprawy mechaniki stawu (np. osteotomia okołopanewkowa wykonywana w przypadku konfliktu panewkowo-udowego).

Fizjoterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego

Dąży do jak najdłuższego utrzymania sprawności stawu, a w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego jej celem jest przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego oraz usprawnianie pooperacyjne.

Program ćwiczeń i zabiegów fizjoterapeutycznych opracowywany jest indywidualnie dla każdego chorego. Fizjoterapeuta opiera się zarówno na badaniach i diagnozie lekarskiej, jak i na przeprowadzonym przez siebie wywiadzie i badaniu fizjoterapeutycznym, dopiero po którym planuje odpowiednią terapię.

Przed rozpoczęciem ćwiczeń wzmacniających mięśnie osłabione, należy w pierwszej kolejności dążyć do wyeliminowania przykurczu lub nadmiernego napięcia mięśni antagonistycznych (działających przeciwnie) w stosunku do osłabionych mięśni, aby dalej nie pogłębiać patologicznych wzorców ruchowych. W tym celu stosuje się techniki tkanek miękkich: m.in.: poizometryczną relaksację mięśni (PIR), hamowanie zwrotne (ang. reciprocal inhibition, RI) i inne techniki energizacji mięśni (ang. muscle energy technique, MET), techniki aktywnego rozluźniania, mięśniowo-powięziowe rozluźnianie, terapię punktów spustowych, a także techniki Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF), masaż poprzeczny i funkcyjny. Zaleca się również wykonywanie ćwiczeń w odciążeniu, ćwiczeń i pozycji rozciągających. Techniki relaksacyjne takie jak np. trening autogenny Schultza, trening Jacobsona, które pacjent może sam wykonywać w domu, będą również wywierać efekt wspomagający rozluźnienie.

Kolejnym celem fizjoterapii jest wzmocnienie siły i wytrzymałości mięśni poprzez: ćwiczenia izometryczne, czynne wolne, ćwiczenia czynne z oporem, techniki PNF, trening stabilizacji centralnej. W trakcie ćwiczeń należy uwzględnić również mięśnie przeciwległej kończyny dolnej i obręczy kończyn górnych w celu ułatwienia korzystania z zaopatrzenia ortopedycznego, gdyby pojawiła się taka konieczność.

Warto również przeprowadzić trening neurosensoryczny, czyli ćwiczenia mające na celu poprawę propriocepcji (czucia głębokiego) w obrębie kończyn dolnych z wykorzystaniem m.in. poduszek sensomotorycznych.

Działanie przeciwbólowe można osiągnąć poprzez: technikę trakcji (w osi szyjki kości udowej lub wzdłuż kości udowej), wykonywaną przez fizjoterapeutę wg metod terapii manualnej, wyciąg osiowy w systemie bloczkowo – ciężarkowym UGUL, zabiegi z fizykoterapii: krioterapię (miejscową i ogólnoustrojową), magnetoterapię (pole magnetyczne niskiej i wysokiej częstotliwości – Terapuls), wywierające również efekt przeciwzapalny, a także prądy TENS.

Jeśli pacjent został zakwalifikowany do zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego, nie powinien przerywać leczenia fizjoterapeutycznego, ponieważ ułatwi mu ono szybszy powrót do sprawności w okresie pooperacyjnym. Czas oczekiwania na zabieg operacyjny w ramach publicznej służby zdrowia może być dość długi, dlatego warto, aby pacjent dalej korzystał z dostępnych metod rehabilitacyjnych, zmniejszających ból i pomagających utrzymać możliwie maksymalną sprawność w codziennym funkcjonowaniu. Poza wyżej wymienionymi technikami i zabiegami, fizjoterapeuta uczy pacjenta ćwiczeń, które będzie on wykonywał w okresie pooperacyjnym, a także poruszania się za pomocą sprzętu ortopedycznego, co jest niezbędne w pierwszych tygodniach po zabiegu.

Usprawnianie pooperacyjne

Usprawnianie pooperacyjne obejmuje:

• nauka utrzymywania prawidłowej pozycji operowanej kończyny w celu zabezpieczenia endoprotezy przed zwichnięciem i obluzowaniem; zwykle należy unikać nadmiernego zgięcia (powyżej 90 stopni), przywiedzenia i ruchów rotacyjnych, czyli m.in.: krzyżowania nóg, wykonywania przysiadów, skłonów, siadania na niskich krzesłach; Ze względu na stosowanie różnego rodzaju implantów, jak technik operacyjnych, należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza operującego, dotyczących bezpiecznych pozycji oraz możliwości obciążania operowanej kończyny!
• pionizacja i nauka chodzenia o balkoniku, o kulach, najpierw dwóch, później jednej, a także wchodzenia i schodzenia ze schodów;
• ćwiczenia oddechowe, izometryczne, wspomagane, czynne wolne i czynne z oporem (włączane w kolejnych etapach usprawniania);
• fizykoterapia – pole magnetyczne niskiej częstotliwości, krioterapia, laseroterapia (na bliznę pooperacyjną);
• zalecenia w zakresie czynności życia codziennego – informacje o dostosowaniu sprzętu domowego (zwykle zaleca się wyższe krzesła, a także podwyższone łóżko i deskę sedesową, usunięcie śliskich dywaników, aby zmniejszyć ryzyko upadku, a w razie konieczności zamontowanie dodatkowych poręczy w łazience), bezpiecznym wykonywaniu takich czynności jak: podnoszenie się z łóżka, kąpiel, ubieranie dolnej części garderoby i butów, wsiadanie/wysiadanie z samochodu, bezpiecznych dla endoprotezy pozycjach podczas snu, a także w trakcie uprawiania seksu; przestrzeganie zaleceń jest niezwykle istotne, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym;
• dobór odpowiedniej aktywności fizycznej – chodzenie, nordic walking, pływanie (styl grzbietowy, kraul), rower (najlepiej stacjonarny), ćwiczenia indywidualne/grupowe z doświadczonym instruktorem; należy unikać sportów o dużym ryzyku urazu, np. jazdy na nartach – skoki narciarskie możliwe tylko w roli kibica 🙂