Aktualności

Uszkodzenie nerwu obwodowego – objawy i rehabilitacja po urazie

Przecięcie skóry, złamanie, zwichnięcie, silne stłuczenie albo długotrwały ucisk mogą doprowadzić do uszkodzenia nerwu obwodowego. Następstwem urazu może być ból, drętwienie, osłabienie mięśni oraz trudność z poruszaniem ręką lub nogą.

Objawy nie zawsze pojawiają się od razu. Bezpośrednio po urazie mogą być maskowane przez obrzęk, ból tkanek i unieruchomienie kończyny. Dopiero podczas powrotu do aktywności pacjent zauważa słabszy chwyt, opadanie stopy, zaburzenia czucia albo problemy z wykonywaniem precyzyjnych ruchów.

Wczesne rozpoznanie uszkodzenia ma duże znaczenie, ponieważ część urazów wymaga przede wszystkim obserwacji i rehabilitacji, natomiast całkowite przerwanie ciągłości nerwu może wymagać leczenia operacyjnego. Rodzaj postępowania zależy od miejsca urazu, stopnia uszkodzenia oraz zmian dotyczących mięśni i czucia.

Najważniejsze informacje

• Uszkodzenie nerwu obwodowego może powodować ból, drętwienie, zaburzenia czucia i osłabienie mięśni.
• Przyczyną może być przecięcie nerwu, złamanie, zwichnięcie, ucisk, rozciągnięcie albo powikłanie zabiegu.
• Diagnostyka obejmuje ocenę siły, czucia i funkcji kończyny, a w wybranych przypadkach także badania przewodnictwa nerwowego.
• Rehabilitacja może zawierać ćwiczenia indywidualne, reedukację ruchu i czucia, terapię blizny oraz odpowiednio dobraną fizykoterapię.
• Nagła utrata ruchu lub czucia po urazie wymaga pilnej konsultacji lekarskiej.

Czym jest nerw obwodowy?

Nerwy obwodowe tworzą sieć połączeń pomiędzy mózgiem i rdzeniem kręgowym a mięśniami, skórą oraz narządami. Przewodzą informacje potrzebne do wykonywania ruchu, odczuwania dotyku, bólu i temperatury oraz kontrolowania części funkcji autonomicznych. Uszkodzenie nerwu może wpływać na kilka obszarów jednocześnie. Pacjent może mieć trudność z poruszeniem kończyną, a równocześnie nieprawidłowo odczuwać dotyk lub temperaturę. W niektórych przypadkach pojawiają się również problemy z potliwością, ukrwieniem skóry albo gojeniem tkanek. Zakres objawów zależy od tego, czy uraz dotyczy nerwu czuciowego, ruchowego czy mieszanego, zawierającego oba rodzaje włókien.

Jak dochodzi do uszkodzenia nerwu obwodowego?

Nerw może zostać uszkodzony bezpośrednio albo wskutek działania sił na otaczające go tkanki. Do najczęstszych przyczyn należą:

• rana cięta lub kłuta, w której dochodzi do częściowego albo całkowitego przecięcia nerwu,
• złamanie lub zwichnięcie powodujące rozciągnięcie, ucisk albo uszkodzenie nerwu,
• silne stłuczenie, obrzęk lub krwiak zwiększające nacisk na tkanki,
• długotrwała nieprawidłowa pozycja kończyny albo zbyt ciasny opatrunek,
• powikłanie zabiegu operacyjnego lub powstanie blizny ograniczającej swobodne przesuwanie się nerwu.

Aktualne wytyczne podkreślają znaczenie szybkiego rozpoznania urazów nerwów, szczególnie po ranach otwartych, złamaniach, zwichnięciach i zabiegach chirurgicznych ¹.

Stopnie uszkodzenia nerwu

Najłagodniejszą postacią jest czasowe zaburzenie przewodzenia impulsów bez przerwania włókien nerwowych. Taki uraz może powstać w wyniku krótkotrwałego ucisku lub rozciągnięcia. Funkcja nerwu może stopniowo wracać po usunięciu przyczyny, chociaż czas poprawy jest indywidualny. W poważniejszym uszkodzeniu dochodzi do przerwania aksonów, czyli wypustek komórek nerwowych przewodzących impulsy. Osłonki otaczające nerw mogą jednak pozostać częściowo zachowane, tworząc drogę dla regenerujących się włókien. Najcięższa postać oznacza przerwanie całej struktury nerwu. Samoistny powrót funkcji jest wtedy mało prawdopodobny, a pacjent może wymagać operacyjnego zespolenia nerwu, rekonstrukcji lub zastosowania przeszczepu. Ocena stopnia uszkodzenia nie powinna opierać się wyłącznie na intensywności bólu. Poważnemu urazowi może towarzyszyć także znaczne ograniczenie albo całkowite zniesienie czucia.

Jakie są objawy uszkodzenia nerwu obwodowego?

Objawy zależą od miejsca urazu i funkcji danego nerwu. Mogą pojawić się bezpośrednio po zdarzeniu albo stopniowo narastać wraz z obrzękiem i zmianami zachodzącymi w tkankach.

Najczęściej obserwuje się:

• drętwienie, mrowienie albo osłabione odczuwanie dotyku i temperatury,
• ból neuropatyczny opisywany jako palenie, kłucie, pieczenie lub porażenie prądem,
• osłabienie mięśni, niedowład albo całkowity brak określonego ruchu,
• niezgrabność ręki, pogorszenie chwytu lub wypadanie przedmiotów z dłoni,
• trudność z chodzeniem, unoszeniem stopy albo stabilizowaniem kończyny,
• nadwrażliwość skóry oraz nieprzyjemne odczucia wywoływane przez lekki dotyk.

Zaburzenia czucia mają znaczenie nie tylko dla komfortu pacjenta. Osoba, która słabiej odczuwa temperaturę lub ból, jest bardziej narażona na oparzenia, skaleczenia i przeciążenia tkanek².

Ból neuropatyczny po urazie nerwu

Uszkodzony nerw może powodować ból opisywany jako palący, przeszywający, kłujący albo przypominający porażenie prądem. Często pojawia się również nadwrażliwość skóry. Ból neuropatyczny może utrudniać sen, wykonywanie ćwiczeń i używanie kończyny. Nie zawsze jest proporcjonalny do rozległości urazu, dlatego jego nasilenie nie pozwala samodzielnie określić, czy nerw został częściowo, czy całkowicie uszkodzony. Niekiedy dolegliwości pojawiają się w obszarze oddalonym od miejsca urazu. Wynika to z przebiegu nerwu oraz obszaru skóry i mięśni, które są przez niego unerwiane.

Osłabienie mięśni i pogorszenie sprawności

Uszkodzenie części ruchowej nerwu może prowadzić do niedowładu lub porażenia mięśni. Pacjent może mieć trudność z utrzymaniem przedmiotu, prostowaniem palców, podnoszeniem ręki, stabilizacją stawu albo prawidłowym stawianiem stopy. Długotrwałe ograniczenie przewodzenia może powodować stopniowe zmniejszanie się masy i siły mięśniowej. Podczas rehabilitacji obserwuje się więc nie tylko sam ruch, ale również napięcie mięśni, sposób wykonywania zadania i pojawiające się kompensacje.

Nawet częściowe zaburzenie czucia może pogarszać precyzję ruchów. Pacjent może mieć problem z zapinaniem guzików, pisaniem, korzystaniem ze sztućców albo chodzeniem po nierównym podłożu. Mózg otrzymuje mniej dokładnych informacji o położeniu kończyny, dlatego sterowanie ruchem staje się trudniejsze.

Które nerwy są najczęściej narażone na uraz?

W kończynie górnej uraz może dotyczyć między innymi nerwu pośrodkowego, łokciowego lub promieniowego. Uszkodzenie może wtedy powodować zaburzenia czucia dłoni, osłabienie chwytu, trudność z poruszaniem palcami albo opadanie ręki. W kończynie dolnej częstym problemem jest uszkodzenie nerwu strzałkowego, które może prowadzić do opadania stopy. Pacjent ma wówczas trudność z uniesieniem przodostopia, zaczepia palcami o podłoże lub nadmiernie unosi kolano podczas chodzenia. Uraz może również dotyczyć splotu ramiennego, nerwu kulszowego, udowego albo innych struktur. Sam obszar drętwienia może pomóc w lokalizacji problemu, ale ostateczna ocena wymaga sprawdzenia siły mięśni, czucia, odruchów i funkcji całej kończyny.

Jak rozpoznaje się uszkodzenie nerwu?

Podstawą jest badanie kliniczne. Specjalista analizuje okoliczności urazu, miejsce bólu, zakres zaburzeń czucia oraz to, które ruchy stały się niemożliwe lub trudniejsze. Badanie może obejmować ocenę siły mięśni, czucia powierzchownego i głębokiego, odruchów, ruchomości stawów, stanu skóry oraz sposobu wykonywania codziennych czynności. Regularne powtarzanie tych elementów pozwala obserwować, czy funkcja nerwu stopniowo wraca. W wybranych przypadkach wykonuje się badania przewodnictwa nerwowego i elektromiografię. Pomagają one określić miejsce oraz charakter uszkodzenia, ale termin wykonania badania dobiera lekarz. Zbyt wczesna diagnostyka może nie pokazać jeszcze pełnego obrazu zmian. Pomocne może być także USG nerwu lub rezonans magnetyczny, szczególnie gdy podejrzewa się jego przecięcie, uwięźnięcie w bliźnie, ucisk przez inną strukturę albo brak oczekiwanej poprawy.

Kiedy potrzebna jest pilna konsultacja?

Szybkiej oceny lekarskiej wymaga sytuacja, w której występuje:

• nagła utrata możliwości poruszania ręką lub nogą po urazie,
• głęboka rana w przebiegu nerwu połączona z drętwieniem albo niedowładem,
• szybko narastające osłabienie lub zaburzenia czucia,
• silny obrzęk, zasinienie, ochłodzenie skóry lub pogarszające się ukrwienie kończyny,
• brak poprawy albo nasilanie się objawów po złamaniu, zwichnięciu lub operacji.

Nie należy czekać na samoistną poprawę, gdy po przecięciu tkanek pacjent przestaje czuć określony obszar skóry lub nie może wykonać ruchu, który przed urazem był możliwy. W ranach otwartych podejrzenie przerwania nerwu może wymagać pilnej kwalifikacji chirurgicznej.

Na czym polega leczenie?

Sposób leczenia zależy od stopnia uszkodzenia. Przy łagodnym ucisku lub rozciągnięciu może wystarczyć ochrona okolicy urazu, ograniczenie dalszego nacisku i obserwacja powrotu funkcji.

Jeżeli doszło do przerwania ciągłości nerwu, uwięźnięcia go w bliźnie albo braku oznak regeneracji, lekarz może rozważyć leczenie operacyjne. Zabieg nie kończy jednak całego procesu. Po operacji konieczna jest ochrona naprawionej struktury, utrzymanie ruchomości stawów oraz stopniowa rehabilitacja funkcji ruchowej i czuciowej.

Rehabilitacja po uszkodzeniu nerwu obwodowego

Program rehabilitacji powinien uwzględniać miejsce urazu, sposób leczenia, aktualny stan przewodnictwa nerwowego oraz możliwości pacjenta. Inaczej prowadzi się terapię po krótkotrwałym ucisku, a inaczej po przecięciu i operacyjnym zespoleniu nerwu.

W zależności od etapu leczenia rehabilitacja może obejmować:

• ochronę gojącego się nerwu i zapobieganie nadmiernemu rozciąganiu naprawionej struktury,
• utrzymywanie ruchomości stawów oraz ograniczanie ryzyka przykurczów,
• ćwiczenia czynne, wspomagane i wykonywane w odciążeniu,
• reedukację ruchu, chwytu, chodu oraz codziennych czynności,
• reedukację czucia i stopniowe zmniejszanie nadwrażliwości skóry,
• terapię blizny oraz odpowiednio dobraną elektrostymulację.

Plan powinien być regularnie modyfikowany wraz z pojawianiem się nowych oznak powrotu funkcji nerwu i mięśni.

Ochrona nerwu i gojących się tkanek

W pierwszym okresie konieczne może być ograniczenie ruchów nadmiernie rozciągających naprawiony nerw. Zakres dozwolonej aktywności zależy od rodzaju operacji, lokalizacji urazu i zaleceń chirurga. Jednocześnie trzeba przeciwdziałać sztywnieniu stawów. Fizjoterapeuta może wprowadzać bezpieczne ruchy w obszarach, których nie trzeba unieruchamiać, oraz kontrolować pojawianie się obrzęku i niekorzystnych ustawień kończyny.

Reedukacja ruchu

Gdy mięsień nie otrzymuje prawidłowych impulsów nerwowych, nie może pracować w typowy sposób. Rehabilitacja skupia się wtedy na utrzymywaniu możliwego zakresu ruchu, ograniczaniu niekorzystnych ustawień kończyny i angażowaniu zachowanych mięśni. Po pojawieniu się pierwszych oznak powrotu unerwienia wprowadza się ćwiczenia aktywne. Początkowo ruch może być niewielki i wykonywany w odciążeniu. Z czasem zwiększa się jego zakres, liczbę powtórzeń i opór, unikając nadmiernego zmęczenia regenerujących się mięśni. Powrót pojedynczego skurczu nie oznacza jeszcze odzyskania prawidłowej funkcji. Pacjent musi ponownie nauczyć się używania mięśnia podczas chwytania, pisania, podnoszenia przedmiotów lub chodzenia.

Reedukacja czucia

Wraz z regeneracją włókien czuciowych odczucia mogą być początkowo nieprecyzyjne i trudne do rozpoznania. Reedukacja czucia polega na stopniowej nauce interpretowania dotyku, nacisku, kształtu, faktury i położenia kończyny. Można wykorzystywać materiały o różnej powierzchni, przedmioty o odmiennych kształtach, kontrolę wzrokową oraz zadania funkcjonalne. Wybrane formy wczesnej reedukacji z wykorzystaniem informacji wzrokowej mogą wspierać odzyskiwanie czucia, jednak nie istnieje jeden program odpowiedni dla wszystkich pacjentów³.

Terapia blizny po operacji lub urazie

Blizna może ograniczać przesuwanie się skóry i tkanek względem nerwu, powodować tkliwość albo utrudniać ruch. Po pełnym zagojeniu rany i uzyskaniu zgody osoby prowadzącej leczenie można rozpocząć stopniową pracę nad jej ruchomością. Terapia nie powinna polegać na intensywnym uciskaniu świeżej rany. Sposób postępowania zależy od etapu gojenia, lokalizacji nerwu i wrażliwości tkanek. Ważna jest również desensytyzacja, czyli stopniowe przyzwyczajanie nadwrażliwej okolicy do bezpiecznego dotyku. Zaczyna się od bodźców dobrze tolerowanych, a następnie ostrożnie zwiększa ich intensywność.

Elektrostymulacja po uszkodzeniu nerwu

Elektrostymulacja może być rozważana jako element terapii, ale nie powinna być włączana automatycznie u każdej osoby z niedowładem. Rodzaj prądu, parametry zabiegu i miejsce przyłożenia elektrod muszą odpowiadać aktualnemu stanowi nerwu oraz mięśnia. Dostępne wyniki wskazują na możliwe korzyści elektrostymulacji dla regeneracji i odzyskiwania funkcji, ale badania obejmują różne urazy, metody oraz protokoły. Nie można więc ustalić jednego schematu odpowiedniego dla każdego rodzaju uszkodzenia⁴. Elektroterapia nie zastępuje leczenia chirurgicznego, gdy nerw został całkowicie przecięty. Nie zastępuje też ćwiczeń, treningu funkcjonalnego i ochrony tkanek.

Czy nerw obwodowy może się zregenerować?

Nerwy obwodowe mają zdolność regeneracji, ale jej zakres zależy od rodzaju urazu. Przy zachowanej ciągłości struktur otaczających włókna nerwowe możliwość powrotu funkcji jest większa niż po całkowitym przecięciu. Regeneracja przebiega powoli, a nerw musi dotrzeć do odpowiednich mięśni i receptorów czuciowych. Im większa odległość pomiędzy miejscem urazu a unerwianą strukturą, tym dłużej może trwać odzyskiwanie funkcji. Na rokowanie wpływają również wiek pacjenta, czas od urazu do rozpoczęcia leczenia, miejsce uszkodzenia, stan mięśni, obecność blizn oraz rodzaj przeprowadzonej rekonstrukcji. Nawet po prawidłowo wykonanej operacji powrót siły i czucia nie zawsze jest pełny.

Jak długo trwa rehabilitacja?

Nie ma jednego czasu rehabilitacji właściwego dla wszystkich pacjentów. Przy łagodnym ucisku poprawa może być zauważalna stosunkowo wcześnie. Po rozległym urazie i rekonstrukcji nerwu terapia może trwać wiele miesięcy.

Postęp nie zawsze jest równomierny. Najpierw może poprawić się czucie w części obszaru, później pojawić się niewielki ruch mięśnia, a dopiero w dalszym etapie możliwość użycia kończyny podczas bardziej złożonych czynności. Ważne jest regularne porównywanie wyników badania, a nie wyłącznie ocena bólu. Zmniejszenie dolegliwości nie zawsze oznacza, że przewodnictwo i funkcja mięśni wróciły do wcześniejszego poziomu.

Czego unikać podczas regeneracji nerwu?

Osłabiona lub pozbawiona czucia kończyna wymaga dodatkowej ochrony. Należy uważać na wysoką temperaturę, ostre przedmioty i długotrwały ucisk, ponieważ pacjent może nie odczuć sygnałów ostrzegawczych. Nie należy samodzielnie wykonywać intensywnego rozciągania nerwu ani ćwiczyć do całkowitego zmęczenia słabych mięśni. Niewskazane jest również stosowanie przypadkowo dobranej elektrostymulacji bez wcześniejszej oceny. W przypadku kończyny dolnej istotne może być odpowiednie obuwie lub czasowe zastosowanie ortezy, zwłaszcza gdy opadająca stopa zwiększa ryzyko potknięcia.

Uszkodzenie nerwu – nie czekaj, aż mięśnie wyraźnie osłabną

Drętwienie i mrowienie po urazie nie zawsze oznaczają poważne przerwanie nerwu. Nie powinny być jednak ignorowane, szczególnie gdy towarzyszy im osłabienie, ograniczenie ruchu albo trudność z kontrolowaniem kończyny.

Wczesna diagnostyka pozwala ustalić, czy nerw wymaga obserwacji i rehabilitacji, czy potrzebna jest konsultacja chirurgiczna. Dobrze zaplanowana terapia pomaga chronić stawy, mięśnie i skórę w czasie oczekiwania na regenerację, a następnie ponownie uczy pacjenta wykorzystywania odzyskiwanej funkcji.

Uszkodzenie nerwu obwodowego – FAQ

Źródła:

1. Harhaus L., Dengler N.F., Schwerdtfeger K., Stolle A. Clinical Practice Guideline: The Treatment of Peripheral Nerve Injuries. „Deutsches Ärzteblatt International”
2. John A.A., Rossettie S., Rafael J. i wsp. Clinical Assessment of Pain and Sensory Function in Peripheral Nerve Injury and Recovery: A Systematic Review of Literature. „Archives of Plastic Surgery”
3. Xia W., Bai Z., Dai R. i wsp. The effects of sensory re-education on hand function recovery after peripheral nerve repair: A systematic review. „NeuroRehabilitation”
4. Costello M.C., Errante E.L., Smartz T. i wsp. Clinical applications of electrical stimulation for peripheral nerve injury: a systematic review. „Frontiers in Neuroscience”